上诉人：_________________________________________________

被上诉人：_______________________________________________
　　
　　上诉人因____________一案，不服___________人民法院 年 日( )字第 号行政判决，现提出上诉。

上诉请求：_______________________________________________
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上诉理由：_____________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致

_____________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：
年 月 日

    附： 本上诉状副本__份